Как пожаловаться на страховую медицинскую компанию

Добро пожаловаться

Как пожаловаться на страховую медицинскую компанию

Тем, как работает наше здравоохранение, полностью удовлетворен только каждый десятый. А более половины (52%) имеют к медицине претензии.

Что делать, если возникает конфликт между пациентом и врачом? Как добиться, чтобы больных не держали часами в очередях, чтобы записаться к нужному специалисту можно было без проблем, не прилагая массы усилий? Кто поможет обиженному пациенту? «РГ-Неделя» обратилась за разъяснениями во Всероссийский союз страховщиков (ВСС).

Право жаловаться

Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» говорит, что все мы имеем право на получение качественной медицинской помощи. А задача следить за качеством работы поликлиник и больниц возложена на страховые медицинские организации.

Тот страховщик, который выдавал вам полис ОМС, обязан защищать ваши интересы пациента. Страховые компании проводят плановые проверки в медучреждениях – это первое направление контроля. А второе направление – работа с обращениями граждан.

Поэтому если конфликтную ситуацию не удается разрешить непосредственно в медицинской организации (с вашим врачом, заведующим отделением, заместителем главного врача по лечебной работе и, наконец, самим главным врачом), недовольный пациент имеет полное право написать жалобу в страховую компанию.

Документы

Непосредственно работа СМО с обращениями граждан регламентирована Федеральным законом N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» от 02.05.2006 г. (59-ФЗ), в котором перечислены все необходимые условия подачи обращения, порядок его рассмотрения и многие другие важные моменты.

В каких случаях нужно жаловаться

Застрахованный имеет право пожаловаться устно или письменно во всех абсолютно случаях, связанных с получением им медицинской помощи по полису ОМС. Причем неважно, в каком регионе страны была получена им эта помощь – там, где гражданин живет и где он получил полис, или в ином, куда он выехал, например, в отпуск или в командировку.

В нормативной документации системы ОМС содержится возможный перечень жалоб.

«Если в данном перечне человек не увидит ту причину, по которой лично он хочет обратиться в СМО, это не значит, что жаловаться не надо, – подчеркивают в ВСС.

– Если гражданин считает, что его права в системе ОМС нарушены, то обратиться надо. Сотрудники страховой компании обязаны дать полноценный ответ по существу всех поставленных в обращении вопросов».

По каким поводам жалуются чаще всего

– обеспечение полисами ОМС,

– выбор / замена МО в сфере ОМС,

– выбор / замена врача в МО, к которому гражданин прикреплен,

– выбор / замена СМО,

– организация работы МО,

– санитарно-гигиеническое состояние МО,

– материально-техническое обеспечение МО,

– этика и деонтология медработников (то есть то, как доктор и медперсонал обращаются с пациентом),

– качество оказанной медпомощи,

– лекарственное обеспечение,

– отказ в медицинской помощи по программам ОМС,

– взимание денег за медицинскую помощь, которая должна оказываться бесплатно, по полису ОМС, то есть по программам ОМС.

Часто конфликт между пациентом и медиками удается решить в досудебном порядке

Что делать, если страховая компания не помогает

Бывают случаи, когда застрахованный гражданин считает, что есть основания для жалобы на работу самой страховой компании. Контролирует работу страховщиков Территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Поэтому пожаловаться на работу сотрудников страховой компании можно их руководству, но можно также обратиться в адрес контролирующей организации – в Территориальный фонд ОМС.

Пошаговая инструкция: куда обращаться в первую очередь

– первая инстанция: главный врач или его заместитель по лечебной работе,

– департамент (министерство) здравоохранения вашего города, района, региона,

– страховая компания, которая выдавала полис ОМС,

– территориальное отделение ФОМС своего региона,

– суд, прокуратура.

Жалоба может быть подана и в устной форме, и по телефону, но лучше подать ее письменно. Так ваше мнение будет зафиксировано, его будет удобнее рассматривать, отслеживать все этапы документооборота.

Какие документы приложить к заявлению

Сама жалоба пишется в свободной форме. Во многих страховых компаниях, для удобства граждан, есть шаблоны, типовые бланки для обращений граждан.

В заявлении указывается, куда именно обращается гражданин (наименование госоргана или органа муниципального самоуправления, название страховой компании и т.д.). Можно обратиться к должностному лицу (указываются его фамилия, имя, отчество либо должность).

Требования к написанию обращения изложены в п.1 ст.7 59-го федерального закона.

При подаче жалобы гражданин имеет право представлять любые дополнительные документы и материалы либо обращаться с просьбой об их истребовании, в том числе в электронной форме. Это могут быть выписки из истории болезни, рецепты на лекарства, копии назначений на обследование, квитанции и чеки за медицинские услуги и т.д. – все зависит от причины жалобы.

Что делать, если нужные документы отсутствуют, потеряны, врач их не предоставил

Гражданину достаточно подать жалобу в страховую компанию и приложить те документы (оригиналы или копии), которые считает нужными. Чтобы провести полноценную проверку, СМО сама запросит недостающие документы.

Что будет в итоге проверки

Это зависит от ее результатов. Если, например, гражданин жаловался на качество оказанной медицинской помощи, страховая организация проведет так называемую целевую экспертизу качества медицинской помощи.

Если выяснится, что пациент прав, и будут обнаружены какие-либо дефекты, медицинскую организацию, где он лечился, накажут. Обычно речь идет о штрафных санкциях. Кроме того, после проверки действует правило «обратной связи»: суть выявленных нарушений доводят до руководства клиники.

Так что у главного врача появляется возможность сделать выводы и исправить работу своих подчиненных.

Пациент прав не всегда

Зимой в Башкирии произошло ЧП: ожидавшая приема пациентка ранила врача из-за того, что медработник приняла коллегу вне очереди. Инцидент произошел в салаватской поликлинике.

24-летняя девушка ждала свою очередь перед рентген-кабинетом, но туда прошла экономист поликлиники. Девушка ворвалась в кабинет следом, схватила ручку и несколько раз полоснула ею врача по руке.

Нападавшую нашли по полису, который, убегая, та оставила в поликлинике.

Врачи все чаще становятся жертвами неадекватного поведения пациентов. Ясно, что самосуд – это неприемлемо, все конфликты надо стараться разрешать цивилизованными методами.

«Случаи, когда во взаимоотношениях врач-пациент не прав последний, происходят достаточно часто, – комментирует руководитель рабочей группы совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Алексей Березников.

– И связано это зачастую с ошибочным представлением самого пациента о том, на что он может рассчитывать при обращении в медицинское учреждение. Например, некоторым пациентам кажется, что с ними недостаточно вежливо разговаривал врач или сотрудник регистратуры.

После проверки выясняется, что услуги оказаны качественно, нарушения со стороны медицинской организации нет. Также пациенты не всегда понимают, что у доктора есть определенные законодательные обязательства.

В ряде случаев родственники недовольны тем, что о тяжелой болезни пациенту сообщается напрямую, но они забывают, что есть 323-й федеральный закон, по которому врач обязан сообщить пациенту о диагнозе. Есть определенный процент жалоб на неблагоприятные исходы.

К примеру, пожилой человек умирает от инфаркта миокарда, ему за 80 и это уже его третий инфаркт, родственники же уверены, что человека убили, не оказали должную помощь. Или пациент умирает от онкологии в 4-й стадии, но пациент сам уже много лет не проходил диспансеризации, не говоря уже об обращении к профильному специалисту. В таких случаях надо понимать, что есть течение заболевания, люди смертны и они могут скончаться в силу естественных причин, в том числе в результате запущенного заболевания.

В среднем процент необоснованных жалоб пациентов в страховые медицинские организации на качество оказанных медицинских услуг в зависимости от региона составляет порядка 8-10 процентов».

“Журнал Здоровья”, № 4, июль, 2018 г.

Источник: https://www.zrpress.ru/health/v-rossii_28.07.2018_90338_dobro-pozhalovatsja.html

Куда жаловаться владельцам полисов ОМС: вопросы и ответы о медицинском страховании / Заявления амурчан рассматриваются в течение 30 дней

Как пожаловаться на страховую медицинскую компанию

Заявления амурчан рассматриваются в течение 30 дней

В редакцию АП продолжают поступать вопросы от читателей, которые касаются обязательного медицинского страхования. Жители Приамурья интересуются возможностями, которые дает застрахованным лицам полис ОМС. На вопросы амурчан отвечает директор Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Елена Дьячкова.

— Если я не удовлетворен качеством оказанной мне медицинской помощи, куда могу обратиться с жалобой?

Михаил Ф., Благовещенск.

— Вы вправе обратиться в вашу страховую компанию с письменной жалобой, в которой указываются обстоятельства дела. Ваше заявление будет зарегистрировано, после чего сотрудники службы экспертизы и защиты прав застрахованных проведут экспертизу качества медицинской помощи с привлечением эксперта.

По ее результатам вам будет дан подробный ответ. В случае выявления дефектов в оказании медицинской помощи к медицинской организации страховая компания предъявляет финансовые санкции. Жалоба рассматривается в течение 30 дней с момента регистрации.

В некоторых случаях сроки могут быть продлены еще на месяц.

— Мне необходима консультация сосудистого хирурга для решения вопроса об оперативном лечении. В нашем селе нет такого специалиста. Что мне делать?

Валентина Д., Екатеринославка.

— Если у пациента имеются показания для оказания специализированной медицинской помощи (в частности, консультации сосудистого хирурга), врач обязан направить его в медицинскую организацию, оказывающую необходимую помощь, где такой специалист есть. Если этого по каким-либо причинам не происходит, застрахованному лицу необходимо в первую очередь обратиться в администрацию медицинской организации по месту прикрепления, а затем в свою страховую компанию, где он застрахован по ОМС.

— Кто осуществляет контроль за качеством питания в больницах и куда можно обратиться с жалобой?

Ирина К., Благовещенск.

—  В соответствии с нормативными документами, действующими в сфере здравоохранения, внутренний контроль за качеством питания осуществляется администрацией медицинской организации, а внешний контроль ведет областное управление Роспотребнадзора. Таким образом, с жалобой на качество питания в стационаре можно обратиться к руководителям  указанных организаций.

— Должны ли обеспечиваться родители, находящиеся в стационаре с ребенком, койко-местом и питанием?

Сергей П., Благовещенск.

— Согласно Территориальной программе госу­дарственных гарантий бесплатного оказания населению Амурской области медицинской помощи на 2016 год, одному из родителей или иному члену семьи предоставляется возможность находиться с больным ребенком в медицинской организации. Питанием и койкой обеспечивается лицо, ухаживающее за госпитализированным: грудным ребенком, ребенком до 4 лет и ребенком старше 4 лет — по медицинским показаниям.

— Могу ли я получить медицинскую карту на руки для обращения к врачу частного медицинского центра?

Марина Л., Благовещенск.

— Частью 4 статьи 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что пациент либо его законный представитель имеют право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. Также пациент имеет право на основании письменного заявления  получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

— В плановом порядке поступила на оперативное лечение в гинекологическое отделение АОКБ. При поступлении мне объяснили, что полостная операция бесплатная, а эндоскопическая — платная, поэтому мне пришлось заплатить деньги. Правомерно ли это?

Любовь В. из города Белогорска.

— Медицинская помощь, в том числе с применением эндохирургической техники, при болезнях мочеполовой системы должна предоставляться застрахованным гражданам бесплатно за счет средств ОМС в порядке очереди.

Максимальный срок ожидания в данном случае  не должен превышать 30 дней (в соответствие с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Амурской области медицинской помощи на 2016 год).

Для установления факта нарушения медицинской организацией ваших прав на получения бесплатной медицинской помощи вы вправе обратиться с письменной жалобой в страховую компанию.

Если вы являетесь застрахованным лицом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и если ваши права нарушают, обращайтесь в  Амурский  филиал СОГАЗ-Мед по телефону (4162) 23-73-53

Источник: https://www.ampravda.ru/2016/05/12/066594.html

Жалоба на страховую компанию РЕСО-Мед – как и куда жаловаться

Как пожаловаться на страховую медицинскую компанию

Ознакомьтесь с этой статьей и решение писать жалобу на страховую компанию РЕСО-Мед или нет не заставит себя ждать.

Абсолютное большинство граждан имеет в собственности или пользуется по иному законному основанию движимым и недвижимым имуществом.

Будь то машина, квартира, дом или торговое помещение – любое имущество может быть застраховано вами от разного рода рисков (гибель, утрата каких-либо специфических свойств и функций, хищение и т.д.). Кроме этого часто мы страхуем свою жизнь или ответственность.

Однако при наступлении оговоренных в страховых полисах страховых случаев далеко не все страховые компании ведут себя порядочно и весьма часто уклоняются от исполнения своих обязательств перед застрахованными лицами.

Как же вести себя, столкнувшись с произволом или уходом от обязанности компенсировать вам ущерб страховой компании? Что можно и нужно предпринимать гражданам при наступлении страховых случаев и бездействии страховой? Можно ли пожаловаться на страховую компанию?

Ответы в нашей статье.

Как пожаловаться на РЕСО-Мед

Жалоба на страховую РЕСО-Мед – это доступный каждому способ восстановить свои права, определить или наладить порядок взаимодействия с вашей страховой компанией, а также действенный и эффективный вариант разрешить любую спорную ситуацию.

Образец жалобы в страховую не определен требованиями действующего законодательства и вы вправе написать жалобу на страховую компанию, в свободной форме, изложив суть возникшей проблемы.

Для того, чтобы описать спорную ситуацию, которая нарушает ваши права страхователя и участника договорных отношений со страховой, не обязательно обладать специальными знаниями, просто рекомендуем вам воспользоваться нашими рекомендациями по составлению и примерами жалобы на страховую компанию.

И первое, с чего нужно начать, определиться и ответить себе на вопрос:

Куда жаловаться на РЕСО-Мед

У вас всегда есть несколько вариантов, то есть несколько ведомств и инстанций, которые должны будут рассмотреть ваше обращение и куда обращаться с жалобой на страховую компанию. С помощью нашей статьи вы разберетесь, в каком случае – куда подать жалобу на страховую компанию и что желательно включить в текст обращения.

Итак, жалобы на страховую вы всегда можете направить следующим адресатам:

а также нельзя забывать о судебной защите своих прав, то есть вы можете обратиться с

  • жалоба в суд на страховую компанию .

Как правильно написать жалобу на РЕСО-Мед

Ответив для себя на вопрос, куда обратиться с жалобой на страховую компанию, после указания адресата обязательно должно идти название вашего документа, отражающее его суть, “Жалоба на страховую компанию” или “Претензия в страховую компанию”.

Затем – основание вашего обращения, а именно указание на предмет договора страхования, заключенного вами со страховой компанией, номер выданного вам страхового полиса с обозначенными застрахованными рисками и страховой суммой. Будет хорошо, если вы найдете этот договор и укажите его реквизиты (номер и дату), а также по возможности сошлетесь на конкретные пункты, которые страховая нарушила.

Далее, вы подробно излагаете обстоятельства нарушения вашего права, ссылаясь на статью Гражданского кодекса РФ, в соответствии с которой вы заключали договор страхования:

  1. ст. 929 – если это договор имущественного страхования;
  2. ст. 931 – если вы застраховали ответственность за причинение вреда (в том числе автогражданскую ОСАГО);
  3. ст. 934 – если со страховой вы заключили договор личного страхование (то есть застраховали жизнь и/или здоровье);
  4. ст. 933 – если у вас на руках договор страхования предпринимательского риска.

Теперь оговоримся о том, что точно может стать поводом написать жалобу на страховую и что нужно будет подробно описать:

  • расчет страховой премии сотрудниками страховой компании был произведен неправильно;
  • страховая компания РЕСО-Мед отказывается заключить с вами договор личного страхования, который является публичным (при условии, что в качестве страховых рисков вы не указываете интересы, страхование которых по статье 928 ГК РФ не допускается – противоправные интересы, убытки от участия в лотереях, расходы в целях освобождения заложников);
  • сотрудники страховой компании отказывают вам во внесении изменений в страховой полис;
  • РЕСО-Мед отказывается выдать полис ОСАГО;
  • вы столкнулись с хамством сотрудников страховой компании;
  • происшествие с застрахованным имуществом или лицом страховая компания отказывается признавать страховым случаем;
  • размер страхового возмещения не соответствует причиненному страховым случаем ущербу;
  • страховое возмещение произведенное в натуре (ремонт, лечение) выполнено некачественно;
  • признав случай страховым, страховая не производит страховую выплату или всячески пытается занизить причитающуюся вам сумму;
  • ваш страховой агент (закрепленный за вами менеджер страховой компании) не выполняет своих обязанностей по договору (не отвечает на телефонные звонки при наступлении страхового случая, отказывается связываться с лечебным учреждением, которое вы выбрали и т.д.);
  • страховая компания не участвует в осмотре поврежденных застрахованных объектов (отказывается проводить осмотр поврежденного имущества) и не принимает результаты заказанной вами экспертизы (оценки ущерба);
  • РЕСО-Мед неправомерно отказывает вам в оформлении страхового полиса онлайн или у вас не получается продлить страховой полис ОСАГО онлайн;
  • страховая компания нарушила тайну страхования;
  • иные неразрешимые в ходе устного диалога разногласия между вами (как страхователем) и страховой компанией (страховщиком по договору).

После указания на суть разногласия со страховой ОБЯЗАТЕЛЬНО опишите последствия поведения сотрудников страховой компании, из-за чего причиненный вам ущерб продолжает оставаться невозмещенным, его вид (материальный, моральный, вред здоровью) и размер.

После этого переходите к требованиям, которые вы выдвигаете, также руководствуясь вышеуказанными статьями и главой 48 в целом Гражданского кодекса РФ, положениями Закона “О защите прав потребителей”, Уголовного кодекса РФ (если предполагается уличение в мошенничестве и других преступных деяниях со стороны страховой).

Прикладывать к жалобе можно любую обосновывающую документацию, фотографии, копии ранее поданных и проигнорированных жалоб, коллективные обращения страхователей, столкнувшихся с бездействием страховой компании.

Заканчивается любая жалоба вашей подписью и проставлением даты.

Ответ страховой компании на жалобу

В соответствии с правилами профессиональной деятельности, предусмотренными пунктом 1 статьи 26 Федерального Закона “Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств”, содержащими в том числе порядок рассмотрения  жалоб на действия членов профессионального объединения, жалоба гражданина должна быть рассмотрена и гражданину должен быть дан ответ, или обеспечено устранение обстоятельств, послуживших поводом к обращению гражданина.

Жалоба на РЕСО-Мед по ОСАГО и Жалоба на РЕСО-Мед по КАСКО

Каждый законопослушный гражданин-автовладелец имеет на руках полис ОСАГО, по которому застрахована его автогражданская ответственность перед другими участниками дорожного движения.

Следовательно каждый такой автолюбитель общается с представителями страховых компаний, и хорошо, если это общение касается лишь пролонгации страхового полиса, но нередки и страховые случаи.

Кроме этого добровольно каждый автомобилист может приобрести полис КАСКО и дополнительно застраховать свой транспорт от хищения и других видов ущерба (отличных от ОСАГО, в том числе случаи, когда вы – виновник ДТП).

Кроме вышеуказанных поводов специфичными для жалоб по ОСАГО и КАСКО станут и следующие:

  • жалоба в РЕСО-Мед по КБМ (Коэффициент бонус-малус или, проще говоря, размер причитающейся вам скидки на страховую премию за безаварийную езду, водительский стаж и возраст);
  • у вас не получается продлить страховой полис ОСАГО или КАСКО онлайн;
  • вас ограничивают в праве на ремонт вашего нового автомобиля у официального диллера;
  • вам не произведена выплата страхового возмещения в денежной форме в случаях прямо предусмотренных законом;
  • ремонт вашего автомобиля, поврежденного в ДТП, на станции технического обслуживания по направлению страховой выполнен некачественно или его вовсе отказываются выполнять;
  • у вас возникли проблемы с доказыванием факта ДТП (страховая не принимает европротокол, придирается к его заполнению, требует иные ничем не предусмотренные справки).

И это тоже не полный перечень возможных проблем, с которыми сталкиваются страхователи автомобилей.

Подать жалобу на страховую компанию по ОСАГО и КАСКО вы можете в общем порядке, описанном в этой статье, без соблюдения каких-то особенных процедур.

Жалоба в медицинскую страховую РЕСО-Мед

Всем известно, что у граждан РФ есть право на бесплатную медицинскую помощь в объеме, предусмотренном соответствующими нормативными актами, утверждающими программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Соответсвенно, имея на руках полис ОМС, вы вправе требовать для себя медицинскую помощь надлежащего качества в необходимом для вашего состояния (заболевания) объеме.

В этой связи вы всегда можете обратиться в страховую компанию, выдавшую вам полис ОМС:

Теперь подробнее о каждом из потенциальных получателей нашей с вами жалобы и случаях их написания.

Жалоба директору компании РЕСО-Мед

Руководитель страховой компании, которую вы выбрали для страхования своего имущества, здоровья, жизни, ответственности – это человек который может оперативнее всего среагировать на вашу жалобу, дав соответствующие поручения подчиненным сотрудникам.

Более того, руководству страховой компании гораздо выгоднее быстро среагировать на жалобу самого страхователя и не дожидаться, когда он обратится в органы, наделенные властными полномочиями, и не рисковать привлечением к ответственности или лишением лицензии.

По этой причине не стоит исключать этот вид жалобы из возможных вариантов реагирования на нарушения вашего права.

Случаи, когда имеет смысл составить жалобу в страховую компанию на имя ее директора:

  • если сотрудник страховой компании нагрубил вам;
  • если ваш страховой агент не выполняет своих обязанностей, а в частности не отвечает на телефонные звонки при наступлении страхового случая, не дал должной консультации и исчерпывающей информации о последовательности ваших действий при наступлении страхового случая, отказывается связываться с лечебным учреждением, которое вы выбрали для получения медицинской услуги и т.д.);
  • менеджер страховой компании неправильно произвел расчет страховой премии или страховой суммы, на которую вы сможете претендовать при наступлении страхового случая;
  • если вы обнаружили любые другие нарушения условий заключенного с вами договора страхования.

Жалоба онлайн на РЕСО-Мед

Обратиться к директору страховой компании, выступающей страховщиком по вашему договору страхования, вы можете воспользовавшись ее официальным сайтом (при наличии такового, или направив жалобу на официальную электронную почту организации-страховщика).

На сайте можно найти формы обратной связи, куда можно поместить текст жалобы, или специальные разделы с адресами для связи с руководством.

Жалоба по телефону

Кроме того, Вы всегда можете обратиться с жалобой по телефону центрального офиса РЕСО-Мед:

+7(496) 435-20-22 – телефон центрального офиса РЕСО-Мед

Как написать жалобу на страховую

Жалоба начальнику страховой компании – это официальное заявление о нарушении ваших прав и законных интересов, либо интересов выгодоприобретателя, определенного условиями договора страхования. Это документ, содержащий суть возникшей проблемы и отражающий ваши требования.

Если обратиться к Федеральному Закону “О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации”, то статья 4 говорит, что жалоба – просьба гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов либо прав, свобод или законных интересов других лиц.

Этот же Федеральный закон устанавливает предельные сроки, в которые гражданину должен быть дан письменный и что не менее важно мотивированный ответ, или обеспечено устранение обстоятельств, послуживших поводом к обращению гражданина.

Куда писать жалобу на страховую компанию. Начните с руководства, при ответственном подходе и реагировании на ваше грамотно составленное обращение, вы быстрее всего избавитесь от возникшей проблемы.

Образец жалобы в РЕСО-Мед

Предлагаем вам наш образец жалобы на страховую компанию. В нем мы постарались учесть наиболее вероятные и распространенные случаи и моменты, но не забывайте при этом, что вы всегда можете дополнить его, исправить, поменять, потому что нет строго закрепленной формы жалобы.

(Генеральному) Директору РЕСО-Мед

Лицензия ЦБРФ СЛ № 0879 от 22.09.2017

ИНН: Телефон: Электронная почта:

Адрес:

Сайт:

от (ваши) Фамилия Имя Отчество

(адрес) __________________________

Жалоба на РЕСО-Мед – образец

Я, Иванов Иван Иванович (укажите свои Фамилию, Имя, Отчество), являюсь страхователем по договору страхования (укажите предмет договора страхования, то есть застрахованные объекты, риски или ответственность) .

Источник: https://zhaloba-obrazec.ru/zhaloba-na-straxovuyu-kompaniyu-reso-med/

ОМС: медполис есть, страховки нет

Как пожаловаться на страховую медицинскую компанию

«Страховые медицинские организации имеют полное право обращаться от имени пациента в суды, предъявлять претензии, жалобы, — объясняет директор по юридическим вопросам социальной сети для врачей «Доктор на работе» Иван Печерей.

 — Но сейчас мы этой работы не видим. Выявляется большое число дефектов оказания медицинской помощи, но предметом судебных исков они не становятся».

По словам эксперта, если пациент почувствует, что в той или иной страховой компании его интересы действительно отстаивают, он выберет именно ее.

Мы выбираем

В выборе компании поможет « сайтов страховых компаний, работающих в системе ОМС в 2013 году».

Он показывает уровень информационной прозрачности сайтов страховых компаний высок, на большинстве из них представлена информация, требуемая действующим законодательством: о деятельности, опыте работы, финансовых результатах, о поликлиниках и больницах, с которыми заключен договор, контактные данные… Но информационные запросы граждан гораздо шире.

О том, какие услуги гражданин может получить в рамках ОМС, какие нарушения при оказании медпомощи выявляются экспертами — не сказано практически ни на одном сайте. Мало где можно найти контактную информацию территориального фонда ОМС и местных органов, защищающих права потребителей. Не работают форумы для консультирования застрахованных.

« сайтов страховых компаний, работающих в системе ОМС, формируется уже второй год, — рассказывает редактор-продюсер по направлению «Здоровье» проекта «Социальный навигатор» РИА Новости Людмила Кочеткова.

 — В этом году критериев оценки стало больше, особенно в блоках «Общая информация о компании на сайте» и «Аналитическая информация». Критерий «Отличие страховой компании от других» стал более развернутым: благотворительная деятельность компании, услуга вызова специалиста на дом.

Обращает на себя внимание, что на некоторых сайтах информация обновляется не каждые три дня, как положено по закону, а гораздо реже. Есть сайты, где представленные сведения за 2010 и за 2011 год. Бывает, информация дана только по одному или нескольким регионам из тех, где работает компания.

Кроме того, у части компаний на сайте информации нет, даются только ссылки на сайт территориального фонда ОМС или на региональный портал госуслуг».

Тем не менее, в целом, по словам составителей рейтинга, можно сделать вывод о высокой информационной прозрачности сайтов страховых компаний, работающих в ОМС: они сделаны действительно для обычных людей, а не для проверяющих и чиновников.

Но анализ сайтов не дает ответа на вопрос, как именно страховые компании работают с пациентом. «Такое ощущение, что выдали полис и забыли,  — считает Кочеткова. — По крайней мере до тех пор, пока пациент не обратится к ним с жалобой.

Зачем же тогда нужна страховая компания?»

Надо быть активнее

«В работе страховых компаний заинтересованы прежде всего пациенты, — полагает президент Межрегионального Союза Медицинских Страховщиков Дмитрий Кузнецов. — Разумеется, медицинские работники не хотят, чтобы их контролировали.

Госчиновникам тоже не нужна эта дополнительная работа: их зарплата не зависит от того, кого и как они проверяют и сколько нарушений выявляют. У пациента же должна быть возможность пожаловаться.

Сейчас конкуренция между лечебными, страховыми медицинскими организациями в зачаточном состоянии, но ее механизм будет развиваться, страховые компании постараются привлечь к себе клиентов, поэтому будут быстрее реагировать на звонки и лучше помогать».

Наиболее эффективна система здравоохранения в тех странах, где работают страховые компании. Там же, где медицину контролирует государство, население обычно недовольно ею, считает Кузнецов.

 «Страховые медицинские организации должны вести себя активнее,  — говорит Иван Печерей. — Надо показывать пациенту, что они в первую очередь защищают его интересы. Пока что такое ощущение, что они сосредоточены на получении максимального числа возможных штрафов с медицинских организаций, а не повышения числа застрахованных и качества услуг».

По словам Попович, статистика показывает, что подавляющее большинство обращений в страховые компании связано с получением полиса, и лишь 1–2% — это просьбы о помощи. «Для выдачи полисов можно было бы и почту нанять, вышло бы гораздо дешевле, — говорит она.

 — К тому же контролирующие и экспертные функции исполняет не только страховая компания, но и территориальный фонд ОМС, они дублируют друг друга». Страховые компании, по мнению Попович, минимизируют свой труд и активность и даже не напоминают пациенту о том, что у него есть возможность обратиться к ним за содействием.

На хорошем сайте должна быть простым и понятным языком выстроена вся цепочка: что нужно сделать пациенту, в каких случаях куда звонить, даже среди ночи, что будет предпринимать компания на всех этапах, желательно с примерами, с картинками.

Необходима возможность не только задать вопрос, но и проследить, как скоро будет ответ, кто конкретно занимается проблемой, каков телефон горячей линии. «Если такой информации нет, значит, компания вообще не заинтересована в пациенте», — считает Попович.

РИА Новости планирует продолжать изучение информационной прозрачности сайтов медицинских страховых организаций. Со временем, будем надеяться, на сайтах будет больше сведений о реальной помощи пациентам в сложных ситуациях.

Источник: https://sn.ria.ru/20130624/945317878.html

Полис ОМС

Как пожаловаться на страховую медицинскую компанию

Полис ОМС — это документ, который подтверждает, что вы застрахованы и имеете право получать бесплатную медицинскую помощь. Но не во всех медицинских организациях, а только в тех, которые работают в системе ОМС.

Полис нового образца выглядит как синяя бумажка. В некоторых регионах страховые компании выдают не бумажку, а пластиковую карту. Для медицинских учреждений разницы между пластиковым и бумажным полисом нет — вас обслужат по любому из них.

У каждого полиса есть уникальный номер, срок действия и данные о владельце: фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол.

Кто имеет право получить полис ОМС?

Полис выдают всем гражданам Российской Федерации (кроме военнослужащих — у них своя медицина, которая оплачивается из бюджета, а не по ОМС), иностранным гражданам, которые постоянно проживают в РФ, и даже людям без гражданства.

Иностранные граждане и те, у кого нет гражданства, получают полис на определенный срок — пока действует их разрешение на временное проживание.

Лечение по ОМС: что полагается бесплатно?

Если у вас есть полис ОМС — значит, у вас есть право бесплатно лечиться на всей территории России. Минимальный объем медицинской помощи можно найти в базовой программе обязательного медицинского страхования. Если сомневаетесь, подпадает ли ваш случай под ОМС, — позвоните в вашу страховую компанию и уточните.

Если вам нужна неотложная помощь или экстренная госпитализация (вы сломали ногу, отравились, у вас острый приступ), вам обязаны оказать помощь бесплатно даже без полиса.

Кроме общероссийской базовой программы в каждом регионе есть своя программа. В нее входят дополнительные услуги, которые не прописаны в базовом перечне. Узнать, что входит в территориальную программу вашего региона, можно на сайте вашего территориального фонда.

Я ничем не болен, могу ли я пройти обследование?

Да, с полисом ОМС вы имеете право пройти бесплатную диспансеризацию и выяснить, все ли с вами в порядке. Диспансеризация — это обследование, которое помогает выявить риски развития различных заболеваний (онкологических, сердечно-сосудистых, сахарного диабета и других).

Начиная с 21 года диспансеризацию можно приходить каждые три года: то есть в 21 год, затем в 24 года, в 27, 30 лет и так далее. Кроме диспансеризации существует и бесплатный профилактический осмотр — это сокращенный вариант диспансеризации. Его можно проходить раз в 2 года.

Недавно в базовую программу ОМС включили высокотехнологичную медицинскую помощь — например, аудиологический скрининг и применение вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения — ЭКО).

Могу ли я бесплатно получать лекарства по ОМС?

Можете. Но не все, а только те, которые внесены в перечень жизненно необходимых лекарственных препаратов, который каждый год утверждает Правительство РФ.

Как получить полис ОМС?

  1. Выберите страховую компанию
    Ознакомьтесь с информацией о страховых медицинских организациях на сайте ФОМС. Если в регистратуре поликлиники вам настоятельно рекомендуют конкретную организацию, вы не обязаны следовать подобным советам, они незаконны.

    Выбирать или менять страховую компанию — ваше право, только вы можете решать, где получить полис ОМС. Раз в год (до 1 ноября) вы можете сменить компанию.

  2. Подготовьте документы:
    • паспорт гражданина РФ;
    • СНИЛС (если он есть).

    Если вы получаете медицинский полис на ребенка до 14 лет, нужно предоставить:

    • свидетельство о рождении;
    • документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
    • СНИЛС (если он есть).

    Иностранцы получают полис ОМС так же, как и жители РФ, но вместо паспорта гражданина РФ им нужно предоставить:

    • паспорт иностранного гражданина (или документ, который удостоверяет личность лица без гражданства);
    • вид на жительство или документ, который удостоверяет личность лица без гражданства, с отметкой о временном проживании в РФ.
  3. Придите в офис страховой медицинской организации и напишите заявление. Бланк для заявления вам выдаст сотрудник страховой компании.
  4. Получите временное свидетельство — его выдаст сотрудник страховой компании. Временное свидетельство действительно в течение 30 рабочих дней, после чего вам выдадут полис ОМС. По временному свидетельству можно получать все те же услуги, что и по полису.
  5. Через 30 дней получите полис ОМС. На временном свидетельстве стоит дата, когда полис ОМС будет готов. Страховая компания пришлет вам СМС о том, что полис можно забрать. Придите в офис компании еще раз и заберите готовый полис.

Я потерял полис, что делать?

Если полис ОМС потерялся или пришел в негодность (намок, обгорел, пожеван собакой), его можно восстановить. Сделать это просто. Обратитесь в ту же страховую компанию, где вы получали полис, предоставьте документы (те же, что и при получении полиса, — паспорт и СНИЛС) и напишите заявление о восстановлении. Вам выдадут временное свидетельство, а через 30 рабочих дней — полис ОМС.

Я получил полис омс в одном городе, но переехал жить в другой. нужно ли получать новый полис?

Полис ОМС действует на всей территории Российской Федерации, и неважно, в каком регионе вам его выдали. Но если вы сменили место жительства, нужно обязательно в течение месяца прийти в местный филиал вашей страховой компании и сообщить о переезде.

Прописки или регистрации с вас не потребуют. Если у компании, которая выдавала вам полис, нет филиалов в городе, куда вы переехали, нужно обратиться в любую другую компанию, которая страхует граждан по ОМС.

Перечень этих компаний можно найти на сайте территориального фонда ОМС по новому месту жительства.

Нужно ли менять полис ОМС при смене фамилии?

Нужно. Чтобы получить новый полис ОМС, обратитесь в ту же страховую компанию, где получали первый полис, и напишите заявление. Для замены понадобится:

  • паспорт с новой фамилией;
  • свидетельство о браке, где написано о смене фамилии;
  • полис со старой фамилией.

Бланк для заявления вам выдаст сотрудник страховой компании, но можно подготовиться заранее — скачать образец бланка с сайта ФОМС и заполнить его.

Есть и другие случаи, когда полис нужно переоформлять. Например, если вы решили поменять имя или обнаружили ошибку в уже выданном полисе.

Знайте свои права

Хотя вы и не платите за лечение, медицинскому учреждению платит страховая компания, которая выдала вам полис. Поэтому она — ваш главный помощник и защитник ваших прав. Страховая компания не только оплатит медицинскую помощь, которую вам оказали, но и поможет разрешить любые конфликты и недопонимания с медицинским учреждением.

Не стесняйтесь звонить в страховую — она обязана контролировать качество услуг, которые вы получаете, и консультировать вас по любым вопросам о программе ОМС.

Если врач предлагает платные услуги, а вы считаете, что они входят в перечень бесплатных, — это повод позвонить в страховую и уточнить.

Скорая отказывается ехать на вызов, когда вам нужна неотложная помощь — повод пожаловаться в страховую.

Если ваш случай не подпадает под ОМС и вы лечитесь платно, помните, что вы можете вернуть часть денег (13%, но не более 15 600 рублей), оформив налоговый вычет.

Источник: https://cgb7.ru/policy

НарушенийНет
Добавить комментарий